La salud individual y colectiva es un proceso dinámico que resulta de la compleja e intrincada relación entre una base biológica y factores socioeconómicos, culturales, psicológicos y conductuales, que influyen sobre ella y la modifican. Si bien una red multicausal es la que determine la salud, enfermedad y muerte en todas las etapas del ciclo vital, el peso de los factores no se distribuye uniformemente en todos los individuos ni a lo largo de la existencia. Así, los niños y las mujeres suelen ser más vulnerables que los hombres adultos, y los grupos que padecen condiciones de vida desfavorables enfrentan mayores riesgos que los que gozan de un buen nivel socioeconómico.
Las razones que subyacen a esta vulnerabilidad diferencial son las características biológicas que vuelven a ciertos individuos –que se encuentran en determinadas etapas de la vida- particularmente susceptibles a circunstancias del entorno. De este modo, para los niños, el nacimiento y posteriormente su crecimiento y desarrollo, son procesos complejos y delicados que pueden ser desviados hacia la enfermedad y la muerte por múltiples factores biológicos y sociales. En el caso de las mujeres, a los riesgos inherentes a la reproducción se suman la discriminación y falta de acceso a servicios de atención a la salud de buena calidad, que con frecuencia enfrentan (Jacobson, 1993).
La desiguaidad social de la mujer es particularmente acentuada en contextos donde prevalece la pobreza. Sin embargo, en todos los países y en cualquier estrato social, las mujeres tienen menor control sobre las actividades productivas y trabajan un número de horas mayor que los hombres (UNDIESA, 1991); además, enfrentan una discriminación global y sistemática que incluye los cuidados familiares, la educación, el acceso a los alimentos y a los servicios de salud (Organización Mundial de la Salud, 1992a).
Según datos disponibles, sobre todo de países desarrollados, el campo de la salud parecería reflejar -tal vez más que ningún otro- estas desigualdades. Asimismo, para aquellos problemás que las mujeres comparten con los hombres, la vulnerabilidad de ambos sexos no es la misma. Del mismo modo, para las condiciones de salud biológicamente propias de la mujer, las desigualdades entre grupos sociales son francas.
En este capítulo se discuten las bases conceptuales de estas desventajas, y se analizan los diferenciales de salud entre hombres y mujeres, así como entre mujeres de diversos grupos sociales en México. Para ello se toman como ejemplos ciertos problemás prioritarios de salud general y de la salud reproductiva en particular. Inevitablemente, este análisis se verá limitado por la disponibilidad de información empírica.
La Salud de la Mujer Como Foco de la Atención Internacional
El interés por la salud de la mujer es relativamente reciente. Como hitos a nivel internacional, es importante destacar el reconocimiento de las Naciones Unidas del inicio de la década de la mujer a partir del año de 1976 (Naciones Unidas, 1988), y la Iniciativa para una Maternidad Sin Riesgos que fue lanzada en 1987 (Starrs, 1987).
Antes de estos eventos, la salud de la mujer era concebida esencialmente como un vehículo para controlar el crecimiento demográfico y mejorar la salud infantil (Germain y Ordway, 1989). Así, al comienzo de la década de los sesenta, al mismo tiempo que se iniciahan los esfuerzos sistemáticos por regular el crecimiento demográfico a través de la planificación familiar (PF), se reconoció la necesidad ética y práctica de ofrecer los medios para mejorar la salud de los niños y aumentar sus oportunidades de sobrevivencia como un objetivo en sí mismo, y como condición indispensable para incrementar la aceptación de los métodos de planificación familiar. De allí surgieron los términos, conceptos y programás de "salud materno-infantil" y "sobrevivencia en la infancia", aún ampliamente utilizados.
Bajo el término "salud materno-infantil" se incluyeron todos aquellos problemás de la mujer relacionados con el embarazo, parto y puerperio (o los esfuerzos par evitarlos a través de la PF), y las condiciones de salud del niño pequeño. Cuando se habla de "sobrevivencia en la infancia" la connotación aún es más específica ya que, generalmente, se limita su alcance al menor de cinco años. Estas iniciativas se dirigen a mujeres embarazadas o con intenciones abiertas de tener hijos, así como a niños menores de cinco años, y ofrecen pocos o ningún servicio para la mujer fuera de su función reproductiva y, en cambio, demandan de ella tiempo, recursos financieros y habilidades específicas.
En 1987, los programás dirigidos a la salud materno-infantil pusieron, por primera vez, especial énfasis en la madre, al lanzar a nivel internacional la Iniciativa para una Maternidad Sin Riesgos. El objetivo principal de este programa es reducir la morbimortalidad materna, es decir, el impacto de los problemás de salud que se presentan como consecuencia del embarazo (incluyendo el aborto), las complicaciones secundarias al uso de métodos de planificación familiar, el parto y el puerperio (Starrs, 1987).
La iniciativa es de un valor incuestionable, ya que saca a la luz el olvidado e inaceptable problema de la mortalidad materna, y reconoce la atención obstétrica universal y de buena calidad, así como la prevención y detección oportuna de complicaciones, como un derecho de todas las mujeres y una obligación de los servicios. Sin embargo, tiene una limitación importante se enfoca únicamente a las mujeres que desean tener hijos o que están embarazadas, y sólo indirectamente toca otros problemás reproductivos.
En los últimos años, importantes cambios sociodemográficos hicieron evidente que los programás desarrollados hasta entonces tenían una perspectiva demásiado estrecha para abordar todos los aspectos de salud relacionados con la reproducción humana (Germain y, Ordway, 1989).
En efecto, una familia pequeña se ha convertido en la aspiración de muchas mujeres, y la planificación familiar, consecuentemente, ha dejado de ser una herramienta circunstancial para convertirse en un componente más de la vida cotidiana. Al mismo tiempo, las mujeres reclaman el derecho de recibir atención para todas sus necesidades de salud, no sólo para aquellas directamente vinculadas con la maternidad. Por su parte, las enfermedades de transmisión sexual, adquirieron en la última década proporciones epidémicas y su atención se ha convertido en una prioridad. También, los adolescentes -grupo de la población en rápido crecimiento- tienen necesidades reproductivas específicas y requieren de una atención especialmente dirigida a ellos. Por último, se hizo evidente que la ausencia de los hombres como población objetivo de los programás de PF reduce sustancialmente la eficiencia de los mismos (Fathalla, 1992).
En respuesta a esta situación, y tomando como punto de partida los enfoques parciales comentados más arriba, surge recientemente el concepto de "salud reproductive" (Fathalla, 1992). Con base en la clásica definición positiva de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Last, 1988), se describe a la salud reproductiva como el estado de completo bienestar físico, mental y social en todos aquellos aspectos relativos a la reproducción. Según esta definición, implica la capacidad para reproducirse, tener un embarazo y parto seguros, llevar el proceso reproductivo a buen término, es decir, dar a luz a un niño sano, que crezca en buenas condiciones. La salud reproductiva se refiere también a la capacidad de regular la fecundidad sin riesgos y escoger el método más conveniente de manera libre e informada, y al derecho a tener una vida sexual satisfactoria y libre de enfermedad (Fathalla, 1992).
Sólo muy recientemente, el concepto se ha ampliado aún más para abarcar a todos aquellos aspectos relacionados con la "salud de la mujer" (Koblinsky, Campbell y Harlow, 1993). Bajo este título se incluyen todos los procesos relacionados con la reproducción, en un sentido amplio, pero se agregan también los problemás propios de la mujer en etapas del ciclo vital previas y posteriores a la edad reproductiva, y los asociados con el contexto social, el trabajo y el envejecimiento. Así, el concepto integral de salud de la mujer rebasa al de salud reproductiva para extenderse a los problemás durante todas las etapas en su vida.
La atención integral a la salud de la mujer, además de ser un objetivo humanitario en sí mismo, se reconoce como una inversión para el crecimiento económico de la familia y la sociedad, y para la salud y bienestar de los niños (Hanco Mundial, 1993). En este mismo sentido, la atención a la salud de la mujer se considera altamente efectiva, ya que en la actualidad se cuenta con herramientas técnico-científicas de bajo costo para prevenir, detectar oportunamente y resolver la mayoría de los problemás de su salud. Esta eficiencia se incrementa aún más porque la mayoría de los padecimientos se encuentran interrelacionados: al solucionar uno de ellos, los beneficios se extienden a muchos otros (Hanco Mundial, 1993). En el contexto de una preocupación general por la condición de la mujer, conocer de qué modo dicha condición afecta la salud es, indudablemente, una cuestión relevante.
La Salud de la Mujer: Un Marco Conceptual
La salud de la mujer es una síntesis de la biología propia de su sexo y del lugar que la sociedad le asigna en un determinado contexto histórico y cultural. Ambos determinantes se integran en el concepto de género, que no sólo se refiere al sexo biológico, sino también a la amplia gama de conductas, expectativas y roles atribuidos a hombres y mujeres por las estructuras sociales (Rathgeber y Vlassof, 1992).
Los condicionantes biológicos corresponden a la anatomía y a la fisiología de la mujer; en otras palabras, a la presencia de órganos y tejidos únicos y diferentes a los del sexo másculino, y a las funciones relacionadas con la sexualidad y la reproducción. Por su parte, los condicionantes sociales y culturales se relacionan con las oportunidades de la mujer de acceder a la educación, la alimentación y los servicios de salud; a la aportación monetaria de la mujer al ingreso familiar, a su carga de trabajo, y al poder de decisión en la familia y la sociedad.
También relacionados con el género se identifican comportamientos y modos de vida que corresponden, en mayor o menor medida, a cada uno de los sexos. Algunas de estas conductas cumplen con funciones protectoras para la salud como, por ejemplo, la consulta oportuna cuando se perciben síntomás; otras, por el contrario -como el consumo de tabaco y alcohol-, constituyen factores de riesgo. De los factores biológicos y socioculturales, estrecha y complejamente relacionados entre sí, resulta el perfil de salud de la mujer.
A continuación proponemos un marco conceptual que permite ubicar los factores biológicos, sociales, culturales y conductuales, que influyen sobre la salud de la mujer. Estos factores se ilustran con información relevante, cuando ésta se halla disponible. Para el desarrollo de este modelo se tomó como base el marco conceptual elaborado por Mosley y Chen (1984) para el estudio de la sobrevivencia en la infancia (véase la figura 1).
En el marco que aquí se discute se identifican tres niveles en la determinación del proceso salud-enfermedad: los determinantes subyacentes, que se refieren a las condiciones biológicas y sociales que rodean la vida de las mujeres; los determinantes próximos, que son aquellas circunstancias que influyen directamente sobre la salud o, dicho con términos de la epidemiología, que constituyen factores de riesgo o protectores ante la enfermedad y por último, se estudian los efectos de los determinantes subyacentes y próximos sobre la salud en términos de resultados. El análisis se centra en datos sobre mortalidad, a los que se agregan algunos correspondientes a morbilidad crónica en hombres y mujeres. Las limitaciones de la información sobre morbilidad y la extensión de este trabajo no permitieron profundizar en el estudio de la enfermedad. Otros resultados que hubieran podido incluirse son la salud positiva -o "buena salud"- y la invalidez; lamentablemente, se carece totalmente de información sistemática sobre éstas.
La hipótesis que subyace a este estudio es que existen profundas desigualdades entre hombres y mujeres en cualquiera de estos niveles, así como entre las mujeres de diferentes grupos sociales para aquellas condiciones de salud exclusivas (por razones biológicas) del sexo femenino. Esta hipótesis fue confrontada con datos disponibles para México en el contexto de la información internacional a la que pudimos acceder para ilustrar cada uno de los temás tratados. Este análisis nos permitió discutir, finalmente, qué significa ser mujer en términos de salud en nuestro país.
Determinantes Subyacentes
Factores biológicos
Biológicamente, los fetos y recién nacidos másculinos son más vulnerables ante la enfermedad y la muerte que los femeninos. Estas diferencias parecen compensarse con una razón entre los sexos al nacimiento de 105-106 recién nacidos vivos (RNV) hombres por cada 100 mujeres (Acsadi y Johnson-Acsadi, 1993). Las ventajas genéticas del sexo femenino subsisten cuando se estudia la mortalidad en los primeros años de vida, según demuestran los datos obtenidos de países desarrollados, donde se encuentra que la razón de mortalidad entre mujeres y hombres menores de cinco años es de 0.75 (Naciones Unidas, 1992a).
Sin embargo, en algunos países subdesarrollados, la situación es diferente: la razón de mortalidad mujer/hombre en la infancia se reduce a 0.95, y en ciertos países la relación se revierte, la mortalidad femenina es mayor que la másculina para niños de uno a dos años y la diferencia es aún mayor entre dos y cinco años (UNFPA, 1989). En México, la asociación entre la mortalidad de hombres y mujeres en la infancia se ha comportado, en los últimos años, de un modo similar a la de los países desarrollados, hecho que se comentará más adelante (Gómez de León y Partida, 1992).
La esperanza de vida es otro indicador que puede utilizarse para explorar diferencias biológicamente determinadas entre los sexos. Ésta expresa el número de años que un recién nacido viviría si los patrones de mortalidad prevalentes para toda la población en ese lugar y momento se mantuvieran constantes a lo largo de toda su existencia (Last, 1988). En aquellos países donde las condiciones nutricionales, sanitarias y sociales son adecuadas, las mujeres presentan sistemáticamente una esperanza de vida más larga que la de los hombres.
La diferencia a favor de la mujer se mantiene incluso en la mayoría de los países en desarrollo donde, como se verá más adelante, las condiciones del sexo femenino son desfavorables en muchos aspectos esenciales. En efecto, en toda América Latina, la esperanza de vida de las mujeres supera a la de los hombres (véase la gráfica 1). La magnitud de la diferencia no es uniforme y se asocia positivamente con la longevidad general (Organización Panamericana de la Salud, 1990). Así, para el grupo de países con esperanza de vida más prolongada -entre 70 y 74 años- (que incluye a Jamaica, Cuba, Costa Rica, Argentina y Uruguay, entre otros), la diferencia promedio entre mujeres y hombres es de 5.6 años; para el grupo de países con esperanza de vida entre 65 y 69 años -entre los que se cuentan Paraguay, Ecuador, República Dominicana y Colombia- la diferencia promedio desciende a cinco años (véase la gráfica 1).
La diferencia disminuye aún más en las naciones con esperanza de vida general entre 60 y 64 años (la mayor parte de América Central y Perú) donde alcanza cuatro años; en Bolivia y Haití -países con esperanza de vida de menos de 59 años- el diferencial entre mujeres y hombres es sólo de 3.5 años (Organización Panamericana de la Salud, 1990). En México la expectativa de vida estimada para el quinquenio 1990-1995 es de 71 años para los hombres y 74 para las mujeres (diferencia de tres años; razón hombre/rnujer de 0.96) (Ross et al., 1992).
La esperanza de vida consistentemente más prolongada en el sexo femenino podría deberse a una "ventaja biológica" de la mujer, y a ciertos estilos de vida protectores entre los que destacan la menor exposición del sexo femenino a la violencia (con excepción de las agresiones en el ámbito doméstico) y a hábitos nocivos para la salud como el tabaco y el alcohol. No obstante, obra en contra de esta hipótesis "conductual" la observación de que en sociedades donde la mujer se ha incorporado a actividades y adoptado estilos de vida similares a los de los hombres -exponiéndose así a riesgos semejantes-, la diferencia en su esperanza de vida continúa siendo más prolongada e, incluso, la brecha se ha ensanchado (Organización Panamericana de la Salud, 1985).
En conclusion, los diferenciales en mortalidad durante la infancia y la esperanza de vida parecen señalar que la mujer, biológicamente, cuenta con mayores probabilidades de sobrevivir y de vivir por más tiempo que el hombre.
Factores socioculturales: discriminación a la mujer
Si se reconocen estas "ventajas" biológicas, es posible suponer que cuando los indicadores de salud del sexo femenino son peores que los de los hombres, ello se debe a factores no biológicos o, en otras palabras, a las circunstancias socioeconómicas, culturales y a patrones conductuales que prevalecen en la población femenina. Estos factores tienen origen en el valor diferente que se asigna a los individuos del sexo femenino y masculino en una sociedad, y en el trato discriminado por género.
En la mayoría de los países en desarrollo, el valor que la familia y la comunidad asigna a la mujer es francamente menor que el que se le da al hombre. Esta diferencia se puede manifestar, simplemente, como una preferencia por los hijos varones o puede expresarse de un modo mucho más explícito y grave. El extremo del espectro está representado por una práctica que se ha vuelto común en países del sur de Asia: el "feticidio" o aborto de fetos femeninos que sigue al diagnóstico genético del sexo mediante una amniocentesis. En Bombay, India, se realizaron 8000 abortos voluntarios posteriores al diagnóstico del sexo del feto en etapas tempranas del embarazo: de los 8000 realizados, en sólo un caso el feto era másculino (UNICEF, 1990).
Más allá de esta evidencia brutal de la preferencia por los hijos varones, la devaluación de las niñas se expresa en distintas modalidades de discriminación más sutiles y comunes. La educación formal es un buen ejemplo en este sentido. Vemos entonces que en Asia y África la escolaridad es un terreno en el que la discriminación es marcada (UNFPA, 1992). En países donde se casa tempranamente a las jóvenes se considera que invertir en la educación de la niña es un desperdicio, un gasto excesivo que no redundará en beneficios para la familia de origen (Ravindran, 1986).
La falta de educación condena a la mujer a un bajo estatus social, a la ignorancia de sus derechos, a una oportunidad restringida de acceso al mercado laboral, y a una baja autoestima. Asimismo, la baja escolaridad de una mujer determina que los problemas de salud de ella y de sus hijos sean tardíamente reconocidos e inapropiadamente enfrentados, como lo demuestra la consistente asociación entre baja escolaridad y exceso de mortalidad materna e infantil (Langer et al., 1993; Levine et al., 1991).
Lamentablemente, una mejor educación formal en la madre no garantiza un equilibrio en la búsqueda de atención a la salud para hijas e hijos. En efecto, la sobrevida de los hijos de una mujer más educada es mejor, pero se mantiene la ventaja de los hijos varones en relación con la utilización de servicios de salud y selección del proveedor de atención (Chen et al., 1989). Las implicaciones de este hallazgo son serias: donde existe preferencia por los hijos varones ésta surge de valores culturales profundamente arraigados que la educación formal no es capaz de modificar.
Es importante destacar que la discriminación de la mujer en la educación no se constata con la misma fuerza en América Latina y el Caribe. En efecto, al analizar las matrículas en la región, se encuentra que más niñas están inscritas en la escuela primaria y la secundaria (Naciones Unidas, 1989). En México, al comparar la escolaridad promedio entre hombres y mujeres de diferentes cohortes, se encuentra una ligera ventaja para los hombres que actualmente tienen entre 20 y 44 años de edad (la escolaridad promedio hombre/mujer se mueve en un rango de 1.16 a 1.03). Estas diferencias han desaparecido para los jóvenes: la relación es de 1.00 para aguellos que ahora tienen entre 15 y 19 años (INEGI, 1990).
Sin embargo, el optimismo no debe ser excesivo. Por una parte, estos datos reflejan promedios nacionales que ocultan profundas desigualdades; por la otra, el llamado "índice de educación femenina" -que integra las diferencias entre matrícula femenina y masculina en primaria y secundaria, así como la tasa bruta de matrícula en los mismos ciclos y el "grado de instrucción" (promedio de años de estudio de mujeres adultas)- aún no alcanza 80% en México (Population Action International, 1993).
El trabajo es otro terreno en la vida de la mujer donde la discriminación se muestra claramente. A las pesadas tareas domésticas, desde temprana edad, se suma la actividad en el campo u otras labores remuneradas fuera del hogar (UNICEF, 1991). Cuando esta sobrecarga física se asocia con una nutrición deficiente y un acceso tardío a los servicios de salud, las consecuencias sobre las condiciones de salud de las mujeres son inevitables (Acsadi y Johnson-Acsadi, 1993).
El desempeño de estas tareas no coadyuva a un mejor estatus de la mujer. Las tareas que ella desempeña, como responsable de la reproducción de la vida cotidiana en el hogar, no suelen considerarse como "trabajo", no se reconoce su obvio valor económico, y se las estima como una "obligación natural" (Barquet, 1994). Por fin, las tareas domésticas no suelen incluirse en las encuestas o censos como correspondientes a la población económicamente activa.
En México, la mujer se ha incorporado crecientemente al mercado de trabajo, pasando de 13% en 1950 a 25% en 1981, y a aproximadamente 34% en grandes ciudades del país en 1988 (García et al., 1989). Sin embargo, su participación laboral siempre ha reflejado inequidades de género: se concentra en el sector servicios, los ingresos son generalmente inferiores a los del sexo masculino, y prevalecen las ocupaciones temporales y la inestabilidad laboral -en gran medida determinada por las funciones reproductivas y el ciclo doméstico (Barquet, 1994). Esta situación determina, inevitablemente, un menor poder de decisión y negociación a nivel familiar en asuntos diversos, entre ellos la salud.
A estas condiciones desventajosas se agrega el impacto de un Fenómeno cada vez más frecuente: la jefatura de hogar femenina (Acosta Díaz, 1993). En México, datos de la Encuesta Nacional sobre Fecundidad y Salud (Enfes), señalan que 14.1 % de las unidades domésticas están encabezadas por mujeres, de las que 86% se encuentran en las ciudades; 41.9% del total de estos hogares está formado por las mujeres y sus hijos; 63.9% de las jefas de unidades domésticas que trabajan perciben un ingreso de un salario mínimo o menos (proporción que, en los hombres, es de 46.3%) y 27.5% de ellas no han estudiado (contra 16.4% en los hombres) (Acosta Díaz, 1993). Estos datos ilustran cómo se reflejan claramente las diferencias por género en el ámbito laboral.
Las leyes, políticas y reglamentos son el reflejo de la ideología de una sociedad y, a su vez, afectan sustancialmente las condiciones de vida de la población. En el caso de la mujer, existen ciertos componentes del cuerpo legal que inciden sustancialmente en sus condiciones de salud.
Entre ellos se encuentran la edad mínima para el matrimonio, así como las circunstancias que permiten una unión legal a edades inferiores a las estipuladas. Por ejemplo, en Honduras, una unión consensual se convierte automáticamente en matrimonio, independientemente de la edad de la mujer, si ella está embarazada (Boland y Stepan, 1991), y en Chile una niña de 12 años puede convertirse en esposa si cuenta con la autorización de sus padres (Naciones Unidas, 1991a). Las edades mínimas requeridas para hombres y mujeres suelen ser diferentes, y la exigida al hombre (en promedio 2.4 años) es siempre superior (Acsadi y Johnson-Acsadi, 1993).
La posibilidad, legalmente sancionada, de contraer matrimonio a edades tan tempranas es coherente con una expectativa y sanción explícita o implícita a la procreación igualmente precoz. La reproducción en estas condiciones constituye un riesgo para la salud de la madre y de sus hijos (Enriques-Mueller y Yunes, 1993; Organización Mundial de la Salud, 1986).
Otras disposiciones legislativas, con profundas repercusiones sobre la salud de la mujer, son las referentes a la planificación familiar y al aborto. En cuanto a la primera, Bolivia es el único país de América Latina donde no se apoya explícitamente el uso de métodos de planificación familiar (Naciones Unidas, 1992b).
El aborto, por su parte, es ilegal en toda la región con excepción de Cuba y solamente se reconocen como causales de aborto legal contadas excepciones que, en general, se refieren a aquellas circunstancias que ponen en riesgo la vida de la madre (Henshaw y Morrow, 1990).
En México, desde fines de los años setenta se han ido aumentando los motivos por los cuales el aborto inducido no es punible. Así, 19 estados del país han agregado como motivos de aborto legal la alta probabilidad de alteraciones genéticas o malformaciones congénitas en el producto, y la eventualidad de que el embarazo cause severos daños a la salud de la madre. Los 12 estados restantes han adoptado legislaciones similares a la del Distrito Federal, que sólo reconoce como causal de aborto la violación o el grave peligro para la vida de la madre (GIRE, 1993).
A la limitada gama de circunstancias bajo las cuales el aborto es legal, se agrega el hecho que las mujeres que reúnen estas condiciones generalmente no llegan a beneficiarse por ellas debido a las barreras que se presentan en la práctica. La ilegalidad del aborto conduce inevitablemente a la realización del procedimiento en condiciones de clandestinidad; las consecuencias que ello tiene, en términos de morbilidad y mortalidad maternas, son devastadoras (Freedman y Maine, 1993).
Además de la legislación clara y explícitamente relacionada con la salud reproductiva, las áreas legales relativas a la equidad entre los géneros, en términos de derechos políticos, educación y empleo, tienen profundas repercusiones sobre la salud de la mujer. Excede los alcances de este trabajo profundizar sobre estos aspectos.
Todas las formas de discriminación que se mencionaron tienen sus raíces en el valor asignado a la mujer. Existen, sin embargo, otros terrenos donde se expresan los valores que las sociedades patriarcales tienen en relación con el sexo femenino. Entre ellos, la sexualidad es uno de los más importantes.
El sometimiento de la mujer y la valoración negativa de su sexualidad conducen a un amplio rango de manifestaciones, desde la inadmisible y trágica mutilación genital (circuncisión femenina) -práctica frecuente en amplias zonas de África y Asia (Acsadi y Johnson-Acsadi, 1993), para "garantizar" la fidelidad y "buen comportamiento" de las esposas-, hasta las dificultades que las mujeres encuentran para "negociar" y poner sus propias condiciones en las relaciones sexuales que emprenden. Estas dificultades, con hondas raíces ideológicas, morales y religiosas, son una realidad en la mayor parte del mundo, y se expresan en la limitada autonomía femenina para protegerse contra las enfermedades de transmisión sexual, el sida y el embarazo no deseado.
Los datos presentados parecerían mostrar que en México se observa una marcada desventaja en la situación de la mujer, en términos de legislación y oportunidades laborales, con evidencias menos fuertes cuando se analiza la escolaridad. Es importante señalar que en este trabajo nos limitamos a delinear un panorama muy general. Existen otras manifestaciones de la discriminación contra la mujer que han sido ampliamente analizadas en otros trabajos (Suárez, 1992; Buvinic et al., 1983).
Desigualdad Social
Las diferencias derivadas del sexo biológico y la discriminación hacia la mujer alcanzan dimensiones variables en los distintos grupos sociales. En el terreno de la salud, la inequidad que se observa entre individuos de diferente nivel socioeconómico (misma que, obviamente, no se limita a las mujeres), se expresa claramente en la vulnerabilidad frente a la enfermedad y en el acceso a los servicios.
En múltiples estudios se ha explorado la sensibilidad de ciertos indicadores como reflejo del nivel socioeconómico. Ejemplos relevantes en este sentido son la mortalidad infantil y la mortalidad materna. Ambos han demostrado ser buenos indicadores del nivel de desarrollo social de países y grupos específicos (Langer et al., 1990 y 1993). En el caso de la mortalidad materna existen francas diferencias entre mujeres de distinto estrato socioeconómico, como se verá más adelante en este trabajo. La discriminación basada en la pobreza se agrega a las diferencias derivadas del género.
Determinantes Próximos
Las condiciones biológicas y socioculturales configuran, entonces, los factores subyacentes a la salud de la mujer. Estas condiciones se expresan a través de vías finales comunes a las que hemos denominado determinantes próximos (véase la figura 1). De un modo esquemático, éstos pueden resumirse en el estado de nutrición, la utilización de servicios, los patrones reproductivos y los hábitos relevantes para la salud.
Como es evidente, esta lista no es exhaustiva y los factores que la integran están relacionados en una intrincada red; pretender tratar cualquiera de estos elementos por separado conduce inevitablemente a un importante reduccionismo. Empero, el análisis de la información disponible permite identificar algunos de los riesgos o elementos protectores más importantes para la salud de la mujer en México.
Estado de nutrición
El estado de nutrición es esencial como elemento pronóstico para la salud de los niños y las mujeres. En efecto, la desnutrición intrauterina, que determina el bajo peso del niño al nacer, es el factor de riesgo más importante para la enfermedad y la muerte durante la etapa neonatal (Bakketeig et al., 1984). En estadios posteriores de la vida, la desnutrición infantil subyace a la mayor parte de las defunciones por diarreas, infecciones respiratorias y sarampión, todas ellas las más importantes causas de morbilidad y mortalidad en la infancia (Martorell y Ho, 1984).
La discriminación hacia la mujer se expresa en el estado de nutrición de las niñas y las adultas. En un estudio sobre lactancia realizado con datos de ocho países se encontró que en Panamá, Bangladesh y Jordania los niños eran amamantados por periodos más prolongados que las niñas (Jain y Bongaarts, 1981). Los diferenciales se mantienen en años posteriores de la vida. En los países en desarrollo donde se ha estudiado este fenómeno, los resultados son consistentes: los niños reciben mejores dietas y una cantidad de alimento mayor que sus hermanas (Waldron, 1987). Existen evidencias de las consecuencias inevitables de esta discriminación como que la desnutrición y los retardos en el crecimiento son más comunes entre las niñas en algunos países de Asia, África y América Latina (Merchant y Kurtz, 1993).
El estado nutricional durante la infancia refleja el nivel socioeconómico de la familia, la morbilidad -especialmente infecciosa- durante esta etapa, los cuidados que la madre proporciona y el acceso a los alimentos disponibles. En esa medida, las desviaciones de la normalidad son buenos indicadores para explorar eventuales tratos diferenciales por género.
En México, la Encuesta Nacional de Nutrición (ENN) realizada en 1988 ofrece datos representativos sobre la población del país (Secretaría de Salud, 1988a). El estado de nutrición en la infancia se puede evaluar relacionando parámetros de crecimiento -el peso y la talla- con la edad, y el peso y la talla entre sí. La talla baja para la edad, en tanto indicador de desnutrición crónica, es un parámetro adecuado para evaluar discriminación en términos de alimentación. Si se comparan los valores de este indicador con estándares internacionales considerados normales (Organización Mundial de la Salud, 1983), se observa que la proporción de niños que se encuentra por debajo de dos desviaciones estándar es practicamente idéntica en ambos géneros, con una prevalencia ligeramente menor en niñas menores de un año, y con una mayor en los niños de mayor edad (véase la gráfica 2). Esta semejanza se repite cuando se analizan los mismos datos desagregados por regiones del país (véase la gráfica 3). Según éstos y los datos de peso y talla para la edad, los niños y niñas en México se encuentran en condiciones semejantes de nutrición y no existen evidencias para pensar en una discriminación en contra del género femenino.
En la edad adulta, el estado nutricional de las mujeres puede explorarse a través de la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro. La anemia ferropénica reduce la capacidad de trabajo, produce fatiga, e incrementa el riesgo de muerte cuando se produce una hemorragia durante el parto (McGuire y Popkin, 1990).
Esta condición es común en las mujeres, ya sea por la discriminación en el acceso a alimentos (depósito de hierro insuficiente)o por el efecto combinado de ciertas condiciones biológicas del sexo femenino como las menstruaciones -que constituyen una pérdida periódica de sangre- y la demanda nutricional de embarazos y lactancias numerosos y frecuentes. Asimismo, las parasitosis son otro factor que contribuye a una elevada prevalencia de anemia en el sexo femenino.
Datos de diversas regiones del mundo señalan que la anemia es tres veces más frecuente en mujeres que en hombres (Buchanan, 1974) y mucho más común en mujeres embarazadas. En efecto, se informa que esta condición se presenta en 35% de todas las mujeres del mundo y en 51% de las que están gestando. En América Latina, se calcula que esta proporción es de 30 y 41% respectivamente (Organización Mundial de la Salud, 1992a).
En México, al comparar la anemia como causa de muerte se encuentra una tasa mayor en el sexo femenino entre los 15 y 44 años (edad reproductiva). Esta diferencia es más marcada en la población rural: 2.5/100000 habitantes en hombres contra 3.7/100000 habitantes en mujeres (Secretaría de Salud, 1991). Esta información podría servir de indicador de la magnitud del problema. Sin embargo, la mortalidad no es el camino idóneo para explorar el peso que la anemia tiene sobre la salud de las mujeres, ya que no suele ser una causa directa de muerte. Lamentablemente, carecemos de información sobre anemia ferropénica en población general. Algunas estadísticas hospitalarias muestran que las mujeresembarazadas en nuestro país presentan una elevada prevalencia de anemia.
Utilización de servicios de salud
La falta de atención, o la atención de mala calidad, tiene profundas implicaciones para la salud de la mujer y sus hijos. Por ello, la utilización de servicios de salud puede considerarse como uno de los determinantes próximos y más importantes de la salud reproductiva.
Ciertos datos desglosados por género sugieren que la discriminación contra la mujer también se evidencia en este campo. En Asia, por ejemplo, las niñas reciben atención médica con menor frecuencia que los niños; al mismo tiempo, ellas suelen ser tratadas con medicamentos tradicionales, mientras que sus contrapartes masculinas se benefician de drogas alopáticas (Das Gupta, 1987).
Los datos de América Latina sobre discriminación por género en el acceso a servicios de salud son escasos; sin embargo, se ha demostrado preferencia por el sexo másculino en Guatemala (Waldron, 1987). Además, la utilización de servicios de salud pediátricos y obstétricos se correlaciona sistemáticamente con la educación de la madre (Sadik, s/f).
En México, para explorar diferenciales por género en la utilización de servicios de salud, se buscaron asociaciones entre consultas por sexo y morbilidad a partir de datos de la Encuesta Nacional de Salud (Secretaría de Salud, 1987a). Al analizar la información sobre prevalencia y utilización de servicios en la población de 0 a 4 años, en relación con diversos problemas de salud -caídas, diarreas, infecciones respiratorias agudas y bronquitis-, se observa sistemáticamente un patrón desfavorable para el sexo masculino: una morbilidad superior en niños acompañada de una utilización de servicios menor. Al estratificar a la población según nivel socioeconómico, se verifica que la utilización de servicios de salud a favor de las niñas es más frecuente en los grupos clasificados como "no pobres" (Lozano, Infante, Schlaepfer, Frenk, 1993).
Si se analizan exclusivamente los datos correspondientes al sexo femenino en edades posteriores, se verifica que la utilización de servicios de salud reproductiva es un buen indicador de nivel socioeconómico (Secretaría de Salud, 1987b). Comparando, por ejemplo, las proporciones de usuarias de métodos anticonceptivos según estrato social, se encuentra que entre aquellas clasificadas como "pobres extremas" el porcentaje de "nunca usuarias" ascendía a más de 60%; la proporción correspondiente en las "no pobres" fue de sólo 38.4%, y en el estrato intermedio ("pobres") las que no accedieron a la planificación familiar representahan 52% (Lozano et al., 1993; véase la gráfica 4). El patrón se repite cuando se clasifica a las mujeres según otros indicadores de nivel socioeconómico como son la escolaridad y el tipo de localidad de procedencia (véase la gráfica 4; Lozano et al., 1993).
Si se revisan los métodos de planificación familiar según escolaridad, se encuentra que la esterilización femenina es el procedimiento más común entre las mujeres que no fueron a la escuela (véase la gráfica 5). Los anticonceptivos orales -que requieren de una participación activa de la mujer en su propio cuidado- y el dispositivo intrauterino -que es colocado y revisado por proveedores de servicios de salud- son los métodos más comunes entre las mujeres con escolaridad superior a la primaria (véase la gráfica 5; Lozano et al., 1993).
Estos resultados permiten suponer que las mujeres de menor escolaridad acceden con mayor frecuencia a métodos anticonceptivos definitivos y, consecuentemente, son privadas del derecho de cambiar su decisión en torno a la fertilidad. Esta prevalencia elevada de esterilizaciones seguramente se debe a circunstancias vitales difíciles y a la elevada fecundidad de las mujeres de bajo nivel socioeconómico, así como a su deficiente acceso a servicios de salud y la presión de los programas de planificación familiar.
Cuando se comparan las prevalencias de esterilización femenina y masculina se registra una diferencia impresionante: 36.3% contra 1.3% respectivamente (Secretaría de Salud, 1987b). El resto de los métodos -con excepción del condón y los llamados "tradicionales", que no alcanzan 20% del total- son de competencia exclusivamente femenina. Es obvio, entonces, que prácticamente todo el peso del control de la fertilidad recae en las mujeres. A ello contribuye una mayor resistencia de los hombres a utilizar métodos que consideran una amenaza para su masculinidad, a la existencia sustancialmente menor de opciones para ellos, y a la falta de reconocimiento de los hombres como grupo prioritario para los programas de planificación familiar.
Afortunadamente, la situación está cambiando en los tres aspectos mencionados: aunque lentamente, la prevalencia de usuarios de vasectomía se está incrementando en México; se están explorando nuevas tecnologías para limitar la fertilidad masculina, y la tendencia internacional es hacia el reconocimiento de los hombres como población objetivo de los programas de anticoncepción.
Por último, si se analizan las diferencias en la atención durante el embarazo y parto por nivel socioeconómico, se encuentra un patrón semejante al que corresponde a la utilización de métodos de PF: entre las "pobres extremas" 55.6% recibe atención de médico/enfermera, 19.1% de partera tradicional y 23.3% no recibe atención prenatal (véase la gráfica 6; Lozano et al., 1993). El perfil de atención de las mujeres "no pobres" es sustancialmente diferente: 90.8% es atendida durante el embarazo por médico/enfermera y sólo 4.4% y 4.8% por enfermera o por nadie, respectivamente (véase la gráfica 6; Lozano et al., 1993).
La tendencia se repite en la atención al parto: 52.5% de las mujeres de "pobreza extrema" recibe cuidados de médico/enfermera, 8.8% de "nadie", y el resto es atendido por parteras. Por el contrario, entre las mujeres "no pobres" 91.9% recibe atención del médico o la enfermera durante el parto (véase la gráfica 7; Lozano et al., 1993).
Estos datos muestran claramente las enormes inequidades que existen entre mujeres de distintos grupos sociales. Si bien no contamos con datos para evaluar la calidad de la atención, es razonable
suponer que la que ofrecen proveedores entrenados es mejor y se da en el contexto de instituciones de salud equipadas para responder ante problemas de salud complejos o emergencias.
En otros terrenos de la salud reproductiva también se observan diferencias entre estratos socioeconómicos en cuanto a la utilización de servicios de salud esenciales, como el método de Papanicolaou para la detección del cáncer cérvicouterino, que es el más común entre mujeres mexicanas.
Durante la década de los años setenta se inició en México un programa de control de cáncer cuya población objetivo eran las mujeres mayores de 35 años y aquellas con vida sexual activa (López-Carrillo et al., 1994). La prueba de Papanicolaou fue desde el inicio la herramienta esencial de este programa. Las destinatarias potenciales son, actualmente, alrededor de 17.5 millones de mexicanas. Desafortunadamente, la capacidad real de las instituciones de salud es muy limitada: la cobertura del programa alcanza solamente a 20% de las mujeres derechohabientes y a 15% de la población sin acceso a la seguridad social (Escandón el al., 1992).
Obviamente, el acceso a los servicios de detección no es equitativo, a pesar de que el Papanicolaou se puede solicitar en cualquier centro de salud. Los beneficios de esta prueba se concentran en las mujeres que acuden a los servicios, reconocen la detección temprana del cancer como una necesidad, permiten que se les realice un examen ginecológico y tienen acceso a un centro con la capacidad técnica y el personal idóneo para realizar, analizar e interpretar este tipo de pruebas. La demanda y la calidad son los factores que determinan la efectividad de los programas de detección. Si bien teóricamente la prueba de Papanicolaou identifica -y, por lo tanto, permite medidas oportunas en 80% de los casos- las condiciones reales del programa en México sólo diagnostican tempranamente a 20% de las enfermas (Escandón et al., 1992).
Patrones Reproductivos
Los patrones reproductivos reflejan los valores que prevalecen en cada cultura en relación con la reproducción, y el acceso de las mujeres a las tecnologías anticonceptivas. Las sociedades tradicionales se caracterizan por una elevada fecundidad, intervalos intergenésicos cortos y reproducción en edades extremas. Estos perfiles reproductivos se asocian con un mayor riesgo de morbimortalidad para madres e hijos (Langer et al., 1993; Bobadilla et al., 1990).
Si se analiza el número de hijos promedio por mujer en diversas regiones del mundo, se hace patente la relación de este indicador con el desarrollo socioeconómico. En efecto, mientras que en 1990 en Europa y América del Norte la fecundidad no llegaba a 2, en América Latina era aproximadamente de 3.6 y en África superaba la cifra de 6 (Naciones Unidas, 1991b).
Al analizar otro indicador del mismo proceso -el porcentaje de años de la etapa reproductiva que una mujer dedica al embarazo y la lactancia-, se observa que en Bangladesh más de 60% de la vida adulta de la mujer se invierte en la procreación y crianza de los hijos. En México, se calcula que este indicador es de aproximadamente 32% (Organización Mundial de la Salud, 1992a).
En nuestro país, un análisis de datos de la Encuesta Nacional de Fecundidad y Salud (Secretaría de Salud, 1987b) aporta información sobre la distribución de patrones reproductivos por grupo social (Lozano et al., 1993). Para este análisis se adoptó la definición respectiva de Hobcraft (1987), que integra la edad de la madre, la paridad, la velocidad reproductiva (número de hijos/tiempo) y el intervalo internacimientos.
Al analizar estos patrones según la estratificación social, se encuentra que las madres de 20 a 34 años, con primeros nacimientos, o subsecuentes con velocidad reproductiva lenta, independientemente de la duración del intervalo intergenésico, están representadas en los estratos socioeconómicos más altos. Las madres del mismo grupo de edad, con velocidades reproductivas media o rápida y las mayores de 35 corresponden a los estratos sociales más desfavorecidos. Estos resultados señalan claramente que los patrones reproductivos no se distribuyen al azar. Los más desfavorables para la salud materna e infantil son los que prevalecen en los grupos sociales de nivel socioeconómico más bajo (Lozano et al., 1993).
Hábitos relevantes para la salud: tabaquismo, consumo de alcohol y drogas
El consumo de sustancias como el tabaco, alcohol y drogas es un fuerte determinante de perfiles y niveles de morbimortalidad. Por su relación con el género y sus importantes efectos sobre la salud, estos hábitos se consideraron aquí como determinantes próximos de la salud de la mujer. A continuación se discuten algunos datos relevantes que ilustran la situación de estas adicciones, en ambos géneros, en el mundo y en México.
El consumo de tabaco, alcohol y drogas en el mundo es mayor en hombres que en mujeres (Organización Mundial de la Salud, 1992a). Sin embargo, en naciones desarrolladas las diferencias tienden a ser menores. Si se comparan las proporciones de jóvenes que consumen más de 20 cigarros diarios se observa que en Holanda, por ejemplo, los porcentajes en ambos sexos son muy semejantes. Por el contrario, en Senegal, Nigeria y las Filipinas las diferencias son abismales y a favor de los hombres (Secretaría de Salud, 1987a). El patrón, sin embargo, no es sistemático, ya que en países desarrollados como Japón los jóvenes que fuman más de 20 cigarrillos diarios son unas 6 veces más comunes que sus contrapartes femeninas (OMS, 1992b).
En general, existe una tendencia hacia el incremento del tabaquismo y a una disminución en las diferencias entre los géneros. Este fenómeno se está reflejando en las tasas de morbilidad y mortalidad por padecimientos asociados con el hábito de fumar, principalmente el cáncer de pulmón, cuya frecuencia en mujeres ha aumentado sustancialmente en las últimas décadas en países desarrollados (OMS, 1992b).
En cuanto al alcohol, el consumo en adultos jóvenes de ambos sexos en países desarrollados es muy semejante (Chen et al., 1989), y en países como Francia y Noruega el de las mujeres supera al de los hombres (OMS, 1992a). En países en desarrollo las diferencias son mucho mayores, con una ingesta sistemáticamente mayor en el sexo masculino. Los estudios específicos sobre las drogas muestran mayor proporción de consumidores hombres que mujeres (Hammarstrom, 1988).
La Encuesta Nacional de Adicciones (Secretaría de Salud, 1988b) muestra que en México los hombres están más expuestos al consumo de drogas, a la dependencia del alcohol y al hábito tabáquico (vése la gráfica 8). En efecto, en nuestro país el riesgo de ser fumador es 2.7 veces mayor para los individuos del sexo masculino. Si bien la población de ambos géneros que fuma diariamente presenta proporciones semejantes, la mayoría de las mujeres consume menos de cinco cigarrillos al día, en contraste con los hombres que fuman una cantidad mayor.
Con respecto al consumo de alcohol, las diferencias entre los géneros son aún más marcadas: antes de los 17 años, 32% de los hombres y 27% de las mujeres declaran haber consumido alcohol una o más veces al año; en edades posteriores, la proporción de bebedores en el sexo masculino es de 73% y 37% en el femenino (véase la gráfica 8 y Secretaría de Salud, 1988b).
El patrón de consumo también es diferente en hombres y mujeres. Los primeros consumen más y se emborrachan con mayor frecuencia. En la población entre 18 y 65 años, el sexo masculino presenta un riesgo 6 veces mayor de consumir alcohol y 16 veces mayor de embriagarse una vez a la semana que sus contrapartes femeninas. Consecuentemente, 12.5% de los hombres cumple con los criterios internacionales para definir dependencia, en contraste con sólo 0.6% de la población femenina de este grupo etáreo (Secretaría de Salud, 1988b).
En cuanto a las drogas, los patrones diferenciales por género se repiten (véase la gráfica 8), y la diferencia en la exposición varía con la edad. Así, por ejemplo, la proporción de la población masculina que ha usado drogas en el último año es 4 veces mayor que la femenina antes de los 35 años; después de esa edad la razón disminuye a 1.7 (Secretaría de Salud, 1988b). Al analizar el consumo por tipo de droga se observa un patrón característico por género. Las mujeres son más propensas al consumo de narcóticos, sedantes y otros agentes depresores. Los hombres, en cambio, utilizan en mayor cantidad los inhalables, la marihuana y los derivados opiáceos (Secretaría de Salud, 1988b).
En pocas palabras, en México las adicciones reproducen un patrón específico por género similar al observado en otros países. Ello refleja diferencias culturales y conductuales marcadas que, si bien aparecen como beneficiosas para la salud de las mujeres en este caso en particular, se dan en un contexto de discriminación generalizada.
Como conclusión, los determinantes próximos analizados no muestran diferencias entre hombres y mujeres en cuanto a estado de nutrición y utilización de servicios, con excepción de la PF. Las marcadas diferencias observadas en las adicciones favorecen a la mujer. En cuanto a los patrones reproductivos y la utilización de servicios de PF y atención del embarazo y parto, las inequidades por nivel socioeconómico son muy marcadas.
Resultados: Daños a la Mujer a lo Largo del Ciclo Vital
La mortalidad es el extremo del espectro de la morbilidad y, por lo tanto, no refleja realmente los problemas de salud a los que un individuo se enfrenta a lo largo de su vida. No obstante, la información sobre mortalidad es, en términos generales, más completa y confiable que la correspondiente a morbilidad o a secuelas.
En México, el análisis de la morbilidad siempre ha representado una seria dificultad para los estudios que intentan abarcar el nivel nacional. No es sino hasta la década de los ochenta cuando se cuenta con información de encuestas que buscan estimar las prevalencias nacionales de distintas enfermedades. Algunos de estos datos serán presentados en esta sección. Sin embargo, en esta discusión utilizaremos fundamentalmente información sobre mortalidad, para estudiar los efectos de los factores subyacentes y determinantes próximos sobre la salud de la mujer.
Vale la pena recordar que, según la hipótesis central de este trabajo, los diferenciales en este indicador reflejarían el peso de los determinantes subyacentes y próximos. El análisis toma como eje el ciclo vital de la mujer, distinguiendo tres etapas: la infancia, la edad reproductiva y los años posreproductivos.
Salud de la mujer en la infancia
Mortalidad de 1 a 4 años
Al analizar la mortalidad de 1 a 4 años en la región, se encuentra una sobremortalidad femenina en cuatro países: Guatemala 9%, Perú 2%, Trinidad y Tobago 4% y Uruguay 1%. Estas diferencias, calculadas a partir de datos oficiales proporcionados por la Organización Panamericana de la Salud en 1990, y por estudios específicos (Waldron, 1987), se encontraron también al analizar datos correspondientes al periodo 1960-1980 (Organización Panamericana de la Salud, 1985). Durante ese lapso, la sobremortalidad femenina entre 1 y 4 años se registró, en diferentes momentos, en 20 de los 38 países de la región que informan rutinariamente su mortalidad por edad y sexo.
Las encuestas demográficas y de salud llevadas a cabo en diez países de la región entre 1985 y 1989 señalan sobremortalidad femenina entre 1 y 4 años en siete países, entre ellos México –durante el periodo 1977-1987 se informa una tasa de 16.5/1000 nacidos vivos en mujeres contra 14.5 en hombres- (Demographic and Health Surveys, 1986-1987). Estas evidencias obtenidas de fuentes diversas apoyan la interpretación de que las diferencias encontradas son reales y consistentes y no responden únicamente a problemas en la calidad de la información de las estadísticas vitales.
En México, análisis cuidadosos de las tendencias de la mortalidad infantil (menores de un año) por género entre 1930 y 1990 permiten, sin embargo, contradecir los resultados arriba mencionados. En efecto, en un estudio realizado con datos nacionales se encuentra una sistemática sobremortalidad masculina (véase la gráfica 9; Gómez de León y Partida, 1992).
Cuando se analiza la mortalidad por sexo en la población preescolar (1 a 4 años), se observa un comportamiento diferente. La mortalidad femenina fue superior a la masculina hasta principios de la década de los setenta, momento en que ambas se igualaron (en 1974). A partir de entonces, las curvas han estado prácticamente superpuestas, con una mortalidad masculina ligeramente más alta (véase la gráfica 10; Gómez de León y Partida, 1992). Si esta tendencia se mantiene, el perfil de mortalidad de la población infantil por género en México será semejante al de los países desarrollados.
En relación con el indicador descrito, vale la pena citar a la Organización Mundial de la Salud que dice que cuando se observa sobremortalidad femenina en la niñez ésta debe considerarse una señal de alarma sobre la probable existencia de una discriminación importante en contra de las niñas (OMS, 1989).
Cuando se dejan las tasas para analizar las causas que explican sobremortalidad femenina en este grupo etáreo en América Latina se encuentran, en orden decreciente, las "deficiencias de la nutrición", "influenza y neumonía", "bronquitis, enfisema y asma", "sarampión", "tos ferina", "infección intestinal por organismos especificados" y "otros padecimientos mal definidos" (Organización Panamericana de la Salud, 1990). En todos los casos, estas causas se asocian con una nutrición pobre -como causa directa o subyacente- y acceso deficiente a los servicios de salud preventivos o curativos. Evidencias en este sentido ya se habían señalado en el clásico trabajo de Puffer y Serrano (1973), que informa que 50% de las muertes en la niñez tienen a la desnutrición como causa subyacente o asociada.
En México, los datos sobre mortalidad femenina entre 0 y 4 años para 1991 señalan como las cinco primeras causas de muerte las afecciones del periodo perinatal, las diarreas, las infecciones respiratorias agudas, las anomalías congénitas y la desnutrición proteico-calórica, en orden decreciente (véase la gráfica 11; Secretaría de Salud, 1991). Estas causas son también las primeras para los niños del sexo masculino, del mismo grupo etáreo.
La relación entre mortalidad femenina y masculina en términos de tasas y causas permite plantear que en México, a diferencia de lo que se observa en diversos países de América Latina y otras regiones del mundo, no existe una discriminación franca contra el sexo femenino en la infancia.
La mortalidad de la mujer en edad reproductiva
Al analizar la mortalidad por sexo entre 15 y 44 años en América Latina, se encuentra una sobremortalidad masculina en todos los casos. En general, se interpreta este fenómeno como un reflejo de la mayor exposición del sexo masculino a la violencia y los accidentes, así como a problemas ocupacionales y accidentes de trabajo. Las variaciones en la razón de mortalidad másculina/mortalidad femenina ocurren en un rango amplio. Cuando la razón es alta, mayor de 2, se puede suponer una mortalidad masculina excesiva debido a, por ejemplo, conflictos armados (como en el caso de El Salvador en 1984) o a una baja mortalidad materna (Canadá) (Organización Panamericana de la Salud, 1990). Cuando la razón se acerca a 1, es probable que exista una elevada mortalidad femenina asociada con la reproducción en condiciones socioeconómicas y culturales desfavorables para la mujer.
En individuos de este grupo etáreo, las primeras causas de muerte- en América Latina (Organización Panamericana de la Salud, 1990) y en México (Secretaría de Salud, 1991) reflejan importantes diferencias según el género. Para los hombres, las primeras causas corresponden a homicidios, accidentes, cirrosis, enfermedades cardiovasculares y cáncer. Para las mujeres, en cambio, las principales causas de muerte corresponden a neoplasias, patologías cardiovasculares, accidentes, problemas relacionados con el embarazo, parto y puerperio (mortalidad materna) y, por último, la violencia (véase la gráfica 12).
A continuación se analizarán estas diferencias, así como las correspondientes a otras condiciones que, si bien no figuran entre las primeras causas de muerte en México, presentan diferencias notables. Para los problemas que por razones biológicas no pueden presentarse en el sexo masculino, se analizarán diferencias según estrato socioeconómico.
Neoplasias
El cáncer representa una de las dos principales causas de muerte para hombres y mujeres de 15 a 44 años en América Latina. La razón de mortalidad masculina / mortalidad femenina por tumores malignos señala una sobremortalidad de las mujeres. La diferencia se acentúa en países de menor desarrollo (Organización Panamericana de la Salud, 1990). Esta sobremortalidad femenina se explica, en gran medida, por la elevada frecuencia del cáncer de cuello de útero.
En México, las estadísticas sobre mortalidad correspondientes al año 1991 muestran que, en orden de magnitud, las neoplasias son la primera causa de muerte para las mujeres. La población femenina está afectada por tumores del cuello de útero (cáncer cérvico-uterino), de mama, de estómago y, en cuarto lugar, de tráquea, bronquios y pulmón. Los cánceres ginecológicos ocupan, por consiguiente, el primero y segundo lugar (Secretaría de Salud, 1991).
El cáncer cervicouterino presenta una tasa de 10.2 por cada 100000 habitantes, misma que es de más del doble de la del cáncer de estómago, por ejemplo (4.9 por 100000 habitantes). La incidencia del cáncer cérvico-uterino se ha mantenido alta y estable en las últimás décadas (López Carrillo et al., 1994). Sin embargo, en los años ochenta la mortalidad por cáncer cérvico-uterino (CaCu) para mujeres mayores de 50 años presentó una tendencia significativa hacia el incremento (Lazcano y Lozano, 1994).
Como se señaló anteriormente, la baja cobertura de los programas de detección oportuna del CaCu contribuyen de un modo importante a esta alta prevalencia. La cobertura se distribuye de un modo desigual entre mujeres de diferente estrato socioeconómico, siendo las más pobres y con acceso inadecuado a los serviciosde salud aquellas con menor oportunidad de que un CaCu sea detectado a tiempo.
El cáncer de mama se ubica en el tercer lugar como causa de muerte en mujeres en edad reproductiva en México. Su frecuencia ha ascendido en los últimos años para los grupos de edad mayores de 25 años (López Carrillo et al., 1994). Carecemos de datos para analizar diferencias según nivel socioeconómico para esta patología.
En cuanto al cáncer de pulmón, la relación promedio de mortalidad masculina / mortalidad femenina es de 2.36 (Secretaría de Salud, 1991). La fuerte asociación de esta neoplasia con el tabaquismo permite suponer que estas diferencias se deben a la menor prevalencia del hábito de fumar entre las mujeres.
Lesiones
Bajo este encabezado se agrupan las lesiones intencionales (violencias) y las accidentates (no intencionales). Esta es la condición que presenta las diferencias por género más importantes entre adultos de América Latina. Ocupa el primer lugar de mortalidad masculina entre 15 y 44 años en toda América Latina, con una relación mortalidad masculina / mortalidad femenina que fluctúa entre 2 y 14 (Organización Panamericana de la Salud, 1990). En México, el riesgo de morir por una lesión es 5 veces mayor para los hombres que para las mujeres (véase la gráfica 12). El exceso de riesgo disminuye en los extremos de la vida y es máximo en las edades productivas. De hecho, en los adultos el riesgo de morir por una lesión es 6.5 veces mayor en los hombres que en las mujeres (Secretaría de Salud, 1991).
Violencias (o lesiones intentionales). En nuestro país, la diferencia en las muertes por homicidio entre hombres y mujeres de 15 a 44 años es aproximadamente de 10:1 (Secretaría de Salud, 1991)(véase la gráfica 12). Este diferencial se expresa a partir de los cinco años; en edades más tempranas las muertes por lesiones intencionales son muy similares en ambos géneros (Secretaría de Salud, 1991; véase la gráfica 11).
Cuando se clasifica por tipo de agresión que provocó la muerte, se encuentran perfiles diferentes en hombres y mujcres. El sexo masculino es víctima de armas de fuego en primer lugar y de instrumentos punzocortantes en segundo; las mujeres, por su parte, presentan mayor proporción que los hombres de muertes por ahogamiento, ahogamiento y envenenamiento (Secretaría de Salud, 1991). Si bien es difícil extraer conclusiones con base en información puntual sobre un fenómeno tan complejo como la violencia, estos datos permiten plantear, como hipótesis, que los asesinatos de las mujeres ocurren con mayor frecuencia en un contexto doméstico, y son el resultado de un incidente no planeado, mientras que los hombres mueren a consecuencia de un ejercicio de la violencia sistemático y premeditado.
Accidentes (o lesiones no intencionales). El exccso de riesgo para los hombres es también mayor en el caso de las lesiones no intencionales, prácticamente para todo tipo de accidentes y para todos los grupos etáreos. A modo de ejemplos, se puede mencionar que la sobremortalidad masculina es de aproximadamente 4 veces para los accidentes por vehículo automotor (Secretaría de Salud, 1991). Esta diferencia llega a 6 para adultos entre 15 y 44 años. Para "ahogamiento", la relación mortalidad masculina / mortalidad femenina es de 5.68 y alcanza a 11 entre 15 y 59 años (Secretaría de Salud, 1991).
Las diferencias por sexo que se observan en la mortalidad accidental y violenta desde los primeros años de la vida y que se hacen dramáticas en la adultez, constituyen una clara expresión de las desigualdades en los roles de género que se inculcan a través de los procesos de socialización desde la infancia. Así, al varón se le estimula para que sea independiente y adopte actitudes agresivas, competitivas y riesgosas; asimismo, se contribuye a la idealización de lo que después serán las causas de muerte violenta: los automóviles, las armas, los enfrentamientos y las situaciones de peligro. En la niña, por el contrario, se refuerzan conductas caracterizadas por la suavidad, dependencia y pasividad, al mismo tiempo que se familiariza con juegos y juguetes que corresponden al rol de madre y ama de casa, y se le resguarda de los riesgos externos al ámbito doméstico (Organización Panamericana de la Salud, 1990).
Los accidentes laborales son otro campo donde se observan diferencias por género. Análisis de datos de varios años del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), muestran que la tendencia en las mujeres a sufrir accidentes de trabajo, ha sido prácticamente estable en los últimos años, con una ligera tendencia hacia el incremento. Entre los hombres, en cambio, este riesgo ha tendido a disminuir (véase la gráfica 13). Por consiguiente, la relación hombre / mujer en este renglón ha pasado de 4 en 1980 a menos de 2 en 1992. Las diferencias entre los géneros también varían según la edad. Antes de los 30 años y después de los 60 la razón de accidentes de trabajo en hombres y mujeres es mayor a 2.5 y en las edades intermedias es sólo de 1.4 (IMSS, varios años).
Estos datos provienen esencialmente de población ocupada en la industria de la transformación. El IMSS sólo ofrece cobertura a 5% de los campesinos y a 45% de los trabajadores del comercio y los servicios, ambas ramas en las cuales la participación femenina es alta. Por ello, los datos que se discuten aquí, sobre accidentes de trabajo por género, corresponden a una población seleccionada, ya que quedan subrepresentadas ramas de actividad con una importante presencia femenina. Con esta limitación en mente, puede plantearse, como hipótesis para explicar la tendencia hacia un mayor riesgo de sufrir accidentes entre las mujeres, su incorporación masiva en la última década a tipos de trabajo "no tradicionales", desconocidos para la fuerza de trabajo femenina, donde el riesgo de accidentarse es mayor. Por otra parte, por razones difíciles de comprender, a diferencia de lo que sucede con los hombres, las mujeres entre 30 y 54 años son las que presentan mayor probabilidad de sufrir un accidente (IMSS, varios años).
El campo de la medicina del trabajo es sumamente complejo. Para demostrar y comprender las diferencias por género se requeriría de más información y de análisis cualitativa y cuantitativamente cuidadosos. Los datos que se presentan aquí deben considerarse únicamente como exploratorios.
Mortalidad materna
En nuestro país la mortalidad materna (MM) ha disminuido de manera importante en los últimos años, de una tasa de 53 por 10000 recién nacidos vivos (RNV) en 1940 a una de 5.1 en 1990 (Langer et al., 1993).
A pesar de este decrecimiento tan importante, la MM en México continúa siendo muy elevada, si se la compara con la de otros países, y muestra importantes diferenciales según las características sociodemográficas individuales y las de las comunidades donde las mujeres habitan. El análisis de estas diferencias permite observar que la MM, al igual que la mortalidad infantil, es un indicador sensible de las condiciones socioeconómicas de la población. El riesgo de morir por causas relacionadas con la reproducción varía sustancialmente con la escolaridad. Del total de defunciones maternas ocurridas entre 1986 y 1991, 26% correspondió a mujeres que no habían asistido a la escuela, 33% a las que no terminaron la primaria, 24% a las que tuvieron primaria completa y 16% a aquellas con secundaria o más (Langer et al., 1993).
Si se toman como eje del análisis zonas de distinto nivel de desorrollo en el país, se encuentra que la MM permite dividir a México en tres regiones. Los estados con baja MM (razón inferior a 3.1) se localizan fundamentalmente en el norte del país; los estados con mortalidad promedio se ubican en el centro, y aquellos con MM alta (razón de MM superior a 6.0) en el sur. Esta distribución es semejante a la que se encuentra para otros indicadores de salud (Langer et al., 1993).
Al analizar la MM, según el tamaño de la localidad de donde proviene cada defunción, se observa que las muertes maternas tienden a concentrarse en el medio rural. De las localidades con menos de 20000 habitantes proviene 72% de las defunciones maternas. En el medio rural la razón de MM fue 6.5 por 10000 y en el medio urhano de 4.1 por 10000; en otras palabras, el riesgo de muerte por causa materna es 1.6 veces mayor en el medio rural que en el medio urbano (Langer et al., 1993).
Por último, si se analiza la distribución de las muertes maternas según un índice de marginación elaborado por el Consejo Nacional de Población (Conapo, 1993) se verifica que, en 1990, las mujeres en edad fértil que habitaban los municipios de muy alta marginación presentaran una razón de MM de 11.5 por 10000 RNV o, dicho de otro modo, un riesgo de muerte tres veces mayor que las mujeres de los municipios de baja marginación (véase la gráfica 14).
La mortalidad materna prácticamente ha desaparecido como problema de salud pública en los países desarrollados o en los grupos sociales con acceso a adecuadas condiciones de vida y servicios de salud. La existencia de herramientas técnicas y científicas que permiten evitar más de 90% de las defunciones maternas hace aún más imperdonable la persistencia del problema. Los datos que se comentan aquí permiten ilustrar que la MM continúa siendo un problema prioritario de salud pública en México. Aún más, si se desea mostrar con sólo un indicador la desigualdad social ante la muerte, la mortalidad materna es uno de los más reveladores. Su alta capacidad predictiva lo coloca por encima de otros de uso común.
Mortalidad por otras causas
Otras causas importantes de mortalidad reflejan en México significativas diferencias de género. Así, las muertes asociadas a la dependencia al alcohol son 22 veces más frecuentes en hombres que en mujeres entre 15 y 44 años (Secretaría de Salud, 1991). Las muertes por cirrosis que están asociadas con el consumo de alcohol pero que responden también a otras causas presentan una tendencia semejante con magnitudes menores: las diferencias muertes masculinas / muertes femeninas para este padecimiento es de 6 en el grupo etáreo de 15 a 44 años (Secretaría de Salud, 1991; véase la gráfica 12).
La mortalidad por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida es 7 veces más común en hombres que en mujeres del grupo de edad que se analiza en este apartado. Esta diferencia presenta una franca tendencia a la disminución; ello se debe al predominio de la bisexualidad como mecanismo de transmisión ante el cual las mujeres tienen una gran vulnerabilidad, y al aumento en la detección de casos entre las mujeres. Hasta hace poco tiempo, el VIH/sida se diagnosticaba menos frecuentemente entre las mujeres, debido a la creencia absolutamente injustificada, de usuarias y proveedores de los servicios de salud, de que éste es un problema de los hombres, en particular de los homosexuales (Liguori, 1994).
Padecimientos cardiovasculares
Las enfermedades cardiovasculares incluyen a las enfermedades del corazón y a las cerebrovasculares. Estas últimas son más comunes en mujeres en el grupo de 25 a 44 años en más de la mitad de los países de América Latina, entre ellos México (Organización Panamericana de la Salud, 1990). Por su parte, las enfermedades cardiacas son más comunes en hombres de la región, con excepción de República Dominicana, Guatemala, Perú y Panamá (Organización Panamericana de la Salud, 1990).
En México, la mortalidad por cardiopatía isquémica en este grupo de edad es superior en los hombres que en las mujeres (relación muerte masculina/muerte femenina de 2.26). Las tasas prácticamente se igualan en edades posteriores (Secretaría de Salud, 1991). Entre los factores que ocasionan este incremento en las mujeres mayores, es importante mencionar los cambios hormonales después de la menopausia, la mayor frecuencia de obesidad, diabetes e hipertensión arterial. A ellos se agrega un elemento esencial, estrechamente asociado con las condiciones de género: los padecimientos cardiovasculares son reconocidos y tratados más tardíamente en las mujeres que en los hombres debido a que, a pesar de su alta frecuencia, una elevada proporción de los proveedores de servicios de salud consideran a estos problemas como propios del sexo masculino (Hernández et al., 1994).
La salud de la mujer en la etapa posreproductiva
La salud en esta etapa de la vida está poco estudiada en países en desarrollo. Sin embargo, los cambios en la estructura de la población determinarán que una proporción considerable de las mujeres se ubiquen en el grupo de edad posreproductiva en las próximas décadas. En el mundo, la tasa de crecimiento de la población mayor de 60 años es de 2.5% anual, considerablemente mayor que el ritmo de 1.7% al que crece la población general. Contrariamente a lo que podría pensarse, este aumento no se verifica únicamente en los países desarrollados. La disminución de la mortalidad infantil y el prolongamiento de la esperanza de vida obligarán, muy pronto, a los países con menos recursos a dar atención a una población que envejece rápidamente (Sennott-Miller, 1993).
El envejecimiento es un fenómeno con grandes diferencias de género. Para la mujer, en este periodo se hacen evidentes las consecuencias de los patrones reproductivos desfavorables, los efectos de la mala nutrición y las situaciones derivadas de su papel social, centrado en la reproducción y responsable de la vida familiar.
Lamentablemente, sólo hace muy poco tiempo investigadores en el campo de la salud de la mujer y responsables de programas específicos iniciaron el estudio de los problemas en la menopausia, y la planeación de los servicios que se requieren para atenderlos. En esta sección se revisaran brevemente estos problemas, en tanto sean causas de muerte o enfermedad.
Mortalidad
El perfil de mortalidad en las mujeres mayores de 45 años refleja esencialmente el efecto de dos procesos: los cambios hormonales posteriores a la menopausia y el envejecimiento. En efecto, los problemas cardiovasculares, que representan la primera causa de muerte en el climaterio (véase la gráfica 15), se vuelven más frecuentes en el sexo femenino a medida que disminuyen los estrógenos y, consecuentemente, cambia el perfil de lípidos en la sangre (Langer y García, 1994).
Las neoplasias, por su parte, corresponden a la segunda causa de muerte (Secretaría de Salud, 1991) y, entre las mujeres, continúan ocupando los primeros lugares las neoplasias ginecológicas. La diabetes, con tasas muy cercanas a la de distintos tipos de cáncer, se asocia también a los cambios endocrinos secundarios a la menopausia. La mortalidad por diabetes en mayores de 45 años es más frecuente para las mujeres, con una relación muerte masculina / muerte fernenina menor a 1 (0.80 en los mayores de 60 años).
Los datos de mortalidad no permiten hacer mayores inferencias sobre diferenciales por género en este grupo etáreo, más allá de las obvias distinciones que establecen los procesos biológicos.
Morbilidad
La morbilidad general y la búsqueda de atención adoptan patrones diferentes según los géneros, según informan encuestas realizadas por la Organización Panamericana de la Salud para conocer las necesidades de la población de edad avanzada en la región (Sennott-Miller, 1993). Se observa entonces que las mujeres sufren enfermedades crónicas e incapacidad por un periodo más largo que los hombres, y consultan al médico con más frecuencia. Los individuos del sexo masculino, por su parte, son hospitalizados más, sufren de discapacidades más graves y mueren prematuramente con mayor frecuencia.
Estas diferencias se han atribuido a los perfiles de morbilidad de cada género, a las ventajas biológicas de la mujer y al "entrenamiento" que ésta recibe a lo largo de la vida para detectar signos y síntomas, y buscar ayuda, en el papel de cuidadora de su propia salud y la de la familia (Lewis, 1985).
Algunos problemas de salud, característicos de esta etapa, también podrían estar directamente influidos por la diferente inserción de hombres y mujeres en la cultura. Los problemas emocionales, sobre todo la depresión, son mucho más frecuentes en las mujeres. Ello se atribuye al fin del rol reproductivo, a la viudez que es más frecuente en el sexo femenino, y a la amenaza de pobreza que se cierne sobre ellas como consecuencia de una cobetura insuficiente de la seguridad social (Sennott-Miller, 1993).
Durante la etapa perimenopáusica es común que los cambios vasomotores característicos de este periodo contribuyan también a la insatisfacción de la mujer. La percepción y calificación de estos síntomas está estrechamente relacionada con la cultura. En sociedades donde las mujeres de mayor edad son altamente consideradas o cuando se conserva una importante actividad en esta etapa, la depresión y los efectos psicosociales de los síntomas vasomotores afectan menos la calidad de vida que en los contextos donde el valor de la mujer está estrechamente ligado a la capacidad reproductiva (Langer y García, 1994).
La artritis y la osteoporosis son condiciones mucho más frecuentes en mujeres posmenopáusicas que en hombres de la misma edad. Estos procesos, si bien con un sustrato genético, son favorecidos por una ingesta inadecuada de calcio, y pueden ocasionar graves consecuencias sobre la salud cuando ocurren en una mujer obligada al trabajo físico pesado. Estas condiciones son mucho más frecuentes en los países en desarrollo y, en particular, en los grupos socialmente desfavorecidos.
Como se puede observar, en la etapa posreproductiva las diferencias derivadas del g’enero y las que resultan del nivel socioeconómico están presentes al igual que en otras etapas de la vida de la mujer.
Conclusiones
En la última década, gran cantidad de análisis permitieron ilustrar la situación desigual que, entre hombres y mujeres, prevalece en América Latina (De los Ríos, 1993). El esfuerzo surgió del interés internacional por la mujer y de la convicción de que la equidad entre los géneros es un objetivo ético, al mismo tiempo que una herramienta esencial para el desarrollo.
En la década de los ochenta, caracterizada por una profunda y generalizada crisis económica, se hizo evidente que la recesión afectaba de un modo particularmente grave al sexo femenino. Por entonces se acuñó la expresión de "las mujeres, las más pobres entre los pobres" (De los Ríos, 1993). A las condiciones derivadas de la pobreza se suman las que resultan de una posición subordinada.
En este trabajo se exploran los efectos que las diferencias por género pudieran tener sobre la salud de la mujer a lo largo del ciclo vital. La importancia de las diferencias socioeconómicas sobre los procesos que subyacen al estado de salud de la mujer nos impulsó revisar, al mismo tiempo, las distinciones que éstas establecen en términos de salud reproductiva en México.
La información disponible no permitió documentar diferencias según el género en el estado nutricional, ni en la mortalidad infantil y la utilización de servicios de salud pediátricos. En la edad adulta se observan francas diferencias en algunos padecimientos relacionados con estilos de vida (exposición a violencia y condiciones de trabajo) y hábitos relevantes para la salud. En el terreno de la salud reproductiva, por otra parte, se verifican profundas inequidades entre mujeres de diferentes grupos sociales. La escasa información sobre salud en la edad posreproductiva sólo permite dislumbrar algunas diferencias por género en morbilidad.
Es posible proponer distintas hipótesis para explicar las escasas evidencias de diferencias por género en la salud. En primer lugar se podría plantear que en México éstas no alcanzan las dimensiones de otras regiones. En esa medida, no logran modificar indicadores gruesos del estado de salud como la mortalidad. Otros indicadores demostradamente sensibles a las variaciones en las condiciones socioeconómicas, como la mortalidad infantil, por ejemplo, no parecen capaces de detectar las desigualdades sociales y culturales entre géneros que prevalecen en nuestro país.
En segundo término, los indicadores seleccionados para este trabajo podrían no haber sido los más idóneos. En efecto, cuando se utilizan indicadores diferentes a la mortalidad, como la utilización de servicios de PF o el riesgo de accidentes de trabajo, las diferencias por género se hacen aparentes. Lo mismo sucedería, seguramente, si contáramos con mayor información sobre morbilidad y calidad de vida o "salud positiva".
En tercer lugar, la selección de problemas para este análisis también pudo haber sido una limitante. Así, por ejemplo, las diferencias por género se expresan en situaciones con un importante efecto sobre la salud de la mujer como la violencia doméstica. Sin embargo, no incluimos en este trabajo el estudio de este problema porque escogimos como método para la identificación de diferencias la comparación entre datos provenientes de los sexos masculino y femenino.
Es importante señalar que en los últimos años se han empezado a llevar a cabo estudios sobre violencia doméstica en países de América Latina, entre ellos México. Todos ellos arrojan como resultado que su prevalencia es alta en la región, en todas los grupos sociales, y que las víctimas son en su gran mayoría las mujeres y los niños (Saucedo y Riquer, 1994). La influencia del género se expresa en la identidad de víctimas y victimarios y en la atención deficiente que, hasta ahora, ha recibido este problema. En efecto, en muchos países se considera el ejercicio de la violencia en el hogar como una "costumbre", y no se le juzga punible al tipificársele como delito en la intimidad (De los Ríos, 1993). Este problema es una expresión inequívoca de la vulnerabilidad de la mujer y expresa, indiscutiblemente, diferencias por género.
Si contáramos con indicadores para medir la calidad de vida encontraríamos, muy probablemente, que aunque las mujeres viven más lo hacen en peores condiciones. Lamentablemente, documentar una aseveración como ésta no es sencillo y se requerirían estudios específicos para ello. Los aportes de la investigación son esenciales para avanzar en este terreno. Es necesario concentrarse en aspectos de la salud potencialmente sensibles a las diferencias por género, trabajar en el desarrollo y validación de indicadores, probarlos en diferentes poblaciones para conocer los alcances y limitaciones de eventuales conclusiones.
Por último, las diferencias en la salud de grupos de distinto nivel socioeconómico son marcadas, como se observa en el caso de mortalidad materna o el acceso a los servicios de atención a la salud reproductiva. Este fenómeno ya ha sido ampliamente documentado en México y otros países. Más que investigación, en este terreno urge implantar medidas que reduzcan la inequidad y garanticen el derecho a la protección a la salud para todas las mujeres mexicanas.
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